IRATA繩索技術訓練課程線上報名-梯次IR044

關於個人資料蒐集 Personal data collection *

為因應個人資料保護法正式施行及保障您的權益，本公司依據個人資料保護法(以下稱個資法)第八條規定，應向申請人告知下列事項，請申請人詳閱：一、蒐集之目的：課程報名、法規宣導、訓練及工程資訊提供及與資料庫管理。二、蒐集個人資料i之識別類：辨識個人者(包括：姓名、住址、電話、電子信箱等)，在未獲得您的同意以前絕不會將您的個人資料揭露於第三人或使用於蒐集目的以外之其他用途。三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：您所填寫的個人資料由本公司內部執行活動時之必要相關人員利用之，利用人員需依執行本課程及為達成本課程目的所必要方式利用此個人資料。四、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：依據個資法第3條規定得行使之權利及方式，課程參與者於身分獲確認後，得向本公司提出申請查詢或請求閱覽、製給複製本、補充、更正、停止蒐集、處理、利用或請求刪除個人資料全部或部分內容。五、申請人得自由選擇是否提供相關個人資料：申請人得自由選擇是否提供相關個人資料，惟申請人未勾選同意並拒絕提供相關個人資料，則視同不參加本課程活動。

同意 Agree

中文姓名 Chinese name *

護照英文姓 Last name on passport *

*申請國際證照使用，務必填寫

護照英文名 First name on passport *

*申請國際證照使用，務必填寫

出生年 *

月份

日

年

月 *

月份

日

年

日 *

月份

日

年

身分證字號 ID / 護照號碼 Passport number *

*取得本國籍身分證者請填身分證字號。Please provide passport number if you are a foreigner.

性別 Sex *

電子郵件 Email *

通訊地址 Full contact address *

*請填寫完整可收信之地址以便寄送證照紙本。

連絡電話/手機號碼 Phone number *

緊急聯絡人姓名 Emergency contact *

緊急聯絡人電話 Phone number of emergency contact *

IRATA編號

如您曾取得IRATA證照資格，或曾參加IRATA評核，請參考您的證照或評核黃單，填寫您的IRATA編號。不需填寫「/」前的級別代碼。

報名級別 Level to participate *

【1級技術員 Level 1】

【2級技術員 Level 2】

【3級技術員 Level 3】

申請項目 Apply for L1 *

新考取L1 new

複訓L1 revalidation

申請複訓/升級請提供IRATA繩索技術證照及IRATA時數本供課程開始前查驗。Please provide your IRATA rope access certificate and IRATA logbook for varification before revalidation/upgrade training.

申請項目 Apply for L2 *

升級L2 upgrade

複訓L2 revalidation

申請複訓/升級請提供IRATA繩索技術證照及IRATA時數本供課程開始前查驗。Please provide your IRATA rope access certificate and IRATA logbook for varification before revalidation/upgrade training.

申請項目 Apply for L3 *

升級L3 upgrade

複訓L3 revalidation

申請複訓/升級請提供IRATA繩索技術證照及IRATA時數本供課程開始前查驗。Please provide your IRATA rope access certificate and IRATA logbook for varification before revalidation/upgrade training.

是否有以下疾病? Disease *

高血壓/低血壓 hypertension/hypotension

糖尿病 diabetes

心血管疾病 cardiovascular disease

氣喘 asthma

癲癇 epilepsy

藥物過敏 medicine alergic

以上皆無 none

是否曾有骨折或手術紀錄? Bone fracture or surgery *

有骨折/手術紀錄 Yes

無 No

骨折/手術位置與目前狀況 Current condition *

請務必填寫曾經骨折/手術部位，以及目前復原狀況 Please write down the surgery position and current condition

是否有脫臼紀錄? Dislocation history *

有脫臼紀錄 Yes

無 No

脫臼位置 Dislocation position *

請務必填寫脫臼部位

目前任職公司與職業 Current company and occupation

過去職業/經歷 Previous job or experience

發票抬頭 Company name for voucher

如您需要開立三聯式發票予公司企業，請於此欄填寫抬頭名稱。未填寫將開立個人發票。Please provide your company name for voucher if necessary.

發票統一編號 Company uniform number

請填寫三聯式發票之統一編號。Please provide company uniform number for voucher.

健康及風險認知聲明 Physical and risk aware statement *

謹聲明本人身體狀況良好，年滿18歲，無重大身心疾病，有足夠能力參與本項課程訓練，並無任何隱匿。本人明白本項課程訓練具有一定風險，如因參與本課程因本人疏失導致受傷或有任何損失，本人同意不向繩峰國際工程有限公司及其負責人、所屬員工、教練請求賠償。I am 18 years old and fully aware of self physical condition, able to complete the course without any hidden. I am aware of this course has it's own risk to my physical body and may have other loss. I will not claim or file lawsuit against Ropeak Inc. or it's owner, employees, instructors if any hurt or loss was occurred to me due to my fault during training.

是 Yes

報名注意事項 Notice *

報名後本公司將於三日內通知付款，當您收到本公司付款通知，請於付款期限內完成全額付款，報名程序才完成。如因該梯次報名繳費人數未滿4人，本公司有權最遲於課程開始前7日取消該梯次課程，並退還全額費用(扣除銀行匯費)，已報名之參加者將收到本公司電話及Email通知課程取消。課程開始後，除天災等不可抗因素致使課程進行有安全疑慮外，均不予退費，We will send you a notice after receiving your registration form. The course registration will be fully completed after the full payment has been made from you. The Ropeak Inc. reserve the rights to cancel the course 7 days prior to the beginning date of course if less than 4 person fully registered. Registered participants will receive our notice through phone and Email. Participants paid already will get full refund. Once the course start, any refund request is not accepted except force majeure that will result in danger.

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